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赞皇县医疗保障局
2022年“双随机、一公开”工作实施方案
2022年“双随机、一公开”工作实施方案
为进一步加强基本医疗保障定点医疗机构、定点零售药店（以下简称：医保定点医药机构）管理，规范医保监督管理行为，营造医保定点医药机构公平竞争发展环境，保障医保基金安全高效运行。按照赞皇县“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室的有关要求，结合我局对医保定点医药机构监督管理工作实际，制定本方案。
一、指导思想
为认真贯彻落实县委县政府监督管理工作的安排及部署，提升部门内部联合“双随机、一公开”监管效能，根据县委县政府《关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》文件精神，要求针对工作存在的问题和难点，建立健全相关制度、既要防止检查走过场、检查过多。又要严格防控风险隐患。进一步明确监管责任，规范监管行为，提高监管效。
二、基本原则
依法实施。严格执行相关法律、法规和规章，规范执法行为，确保“双随机”抽查工作依法顺利进行。
公正高效。坚持规范公正、文明执法，对不同类型监管对象分别采取适当的随机抽查方法，注重公平，兼顾效率，优化市场环境。
公开透明。在阳光下运行执法权力，公开随机抽查职责、程序、事项、结果等，强化社会监督，切实做到明确职权，尽责担当。
医疗保障局对医保定点医药机构权利平等、机会平等、规则平等；坚持协同推进，充分释放出“放管服”改革和优化营商环境的红利，增强人民群众的获得感和满意度。
三、内部联合抽查工作任务
2022年度随机抽查工作计划，提高随机抽查的精准性和震慑力。充分总结近几年实施抽查工作中的工作经验，提高监管工作力度。“双随机、一公开”和打击欺诈骗保相结合，制定今年计划，确保内部随机抽查常态化、全覆盖，今年进行2次每次按照10%的比例抽查医药机构。
四、方法步骤
我局实行“双随机、一公开”抽查监管模式，实现随机抽查与企业信用风险分级分类相结合的制度化、规范化。使随机抽查成为日常监管医保定点医药机构工作中的主要方式。
（一）制定内部联合随机抽查计划
1.制定2022年度“双随机、一公开”监管工作抽查计划。对照《赞皇县医疗保障局“双随机、一公开”抽查事项清单（2021版）的通知》，结合日常监督管理需要，制定2022年度“双随机、一公开”监管工作抽查计划（附件1），明确抽查依据、抽查主体、抽查内容和抽查方式等，并及时向社会公布。
2.实行动态管理。对医保定点医药机构名录库、执法检查人员名录库及“双随机、一公开”监管工作抽查计划实行动态管理，及时录入、更新相关信息，确保监管对象齐全、监管人员合格、监管事项合法。
（二）规范监督管理流程
1.合理确定抽查比例和频次。根据我县医保定点医药机构实际情况，合理确定随机抽查比例和频次，确保必要的抽查覆盖面和工作力度，对投诉举报多的列入医保违规异常名录或有套保、骗保等严重违法违规记录等情况的，以及涉及医疗保险资金使用安全的医保定点单位，要加大随机抽查比例和频次。
3.合理选择检查方式。抽查采用现场实地检查。抽查中委托或抽调执行医保政策较好的定点医疗机构医保专家、医师等专业人才配合。
4.如实记录检查情况。依法对被抽查医保定点单位实施检查，如实填写检查记录表，做到全程记录。
5.依法处理违法违规行为。对抽查发现的违法违规行为，将依法依规处理，该移送的移送，该移交的移交。形成有效震慑，增强医保定点医药机构守法的自觉性。
6.及时公示抽查及处理结果。随机抽出的检查人员要对抽查结果的合法性、准确性和及时性负责，将抽查情况及查处结果录入在被抽查医保定点医药机构的公示信息中，向社会公示，接受社会监督，实行责任倒查。对抽查结果正常的医保定点医药机构，自抽查结束之日起5个工作日内向社会公示。
（三）抽查工作流程
结合既往医保监督管理经验，合理制定如下：
“双随机、一公开”抽查工作流程。①制定抽查计划②及时更新检查人员名录库、医保定点医药名录库③随机抽查监管小组成员④上交检查人员通讯工具⑤检查人员随机分组⑥检查人员现场查看⑦录入检查结果、复核人同意⑧整理、公示。
五、工作要求
（一）加强组织领导。成立我局“双随机、一公开”领导小组，局长刘彦玲任组长，副局长焦丽民任副组长。领导小组设办公室。医疗保障股工作人员加强对“双随机、一公开”抽查工作的统筹协调，建立健全相应工作机制，充实并合理调配一线监管检查力量，不断提高检查水平，切实把“双随机、一公开”抽查制度落到实处。
（二）严格落实责任。要进一步增强责任意识，大力推广“双随机、一公开”抽查工作，公平、有效、透明地进行事中事后监管，切实履行法定监管职责。
（三）严格抽查纪律。工作人员对被抽取的医保定点医药机构实施检查时，不得妨碍医保定点医药机构正常的工作（或市场经营）活动，不得索取或收受被抽查医保定点医药机构的财物，不得谋取其他利益。对抽查监管工作中失职和违纪的，要依法依纪严肃处理。
（四）做好信息反馈。积极推广实施医疗保障“双随机、一公开”抽查制度，在实践中总结经验，取长避短。要加强统筹协调，抓好督促落实，总结交流经验，务求推广实施医保“双随机、一公开”抽查工作取得实效，加强事中事后监管改革向纵深推进。
赞皇县医疗保障局
2022年2月21日