赞皇县人民政府
 
发布时间:2021-01-31    来源:赞皇县人民政府
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解答大家对于医保报销较为常见的疑问:
一、医保报销与哪些因素有关
1.定点医疗机构。
大多数地区只有去定点医疗机构就医购药,才能报销。常见小病去基层医疗机构看病更划算,报销的钱更多。
2.“三个目录”。
医保能够报销哪些,主要看医保目录。
医保目录包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,即“三个目录”。“三个目录”内的医疗费用,才可以报销。
 
3.起付线、封顶线。
起付线指的是医保基金的起付标准,参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用,自己要先承担起付标准以下的费用,起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。
根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同,起付线标准也各不相同,从几百元到一千多元不等。
封顶线指的是医保基金的最高支付限额。
二、哪些情况下医保不报销
1.不在“三个目录”内的。
不属于“三个目录”内的医疗费用,医保基金不予支付。整容手术、保健药品、避孕药品等。
2.工伤。
应当从工伤保险基金中支付的医疗费用,医保基金不予支付。
3.应由第三人负担的。
应当由第三人负担的医疗费用,医保基金不予支付。例如涉及第三人的交通事故。
4.应由公共卫生负担的
应当由公共卫生负担的医疗费用,医保基金不予支付。传染病(例如:结核、艾滋病)的预防工作。
5.在境外就医的
在境外就医的医疗费用,医保基金不予支付。
三、医保报销多少与哪些因素有关
医保是按一定比例报销的,报销比例越高,能报销的钱越多。一般来说,参保人身份和医疗机构的级别会影响报销比例。
1.参保人身份
退休职工医保参保人的报销比例>在职职工医保参保人的报销比例>城乡居民医保参保人的报销比例。
2.医疗机构级别
低级医疗机构报销比例>高级医疗机构的报销比例。
3.各地医保政策
由于各统筹区的医保政策不同,报销比例也会有所差异。
4.医保报销计算公式
(医保目录内费用总和-乙类药品费用的自付部分-起付线)×报销比例=医保能报销的费用
四、大病保险/医疗救助
基本医保报完后,如符合大病保险报销的条件,可享受大病保险报销政策,进行再次报销。